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荆州市人民政府办公室关于印发荆州市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案(试行)的通知

发布时间:2022-09-30 16:41

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各县、市、区人民政府,荆州经开区,纪南文旅区,荆州高新区,市政府有关部门:

《荆州市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案(试行)》已经市人民政府同意,现印发给你们,请认真组织实施。

2022年9月30日

荆州市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案(试行)

为做好重特大疾病医疗保障工作,防范因病致贫返贫,持续巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果,不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感,根据《省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》(鄂政办发〔2022〕35号),结合我市实际,制定本实施方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革和完善社会救助制度的决策部署和省委、省政府工作要求,坚持以人民为中心,坚持应保尽保、保障基本,坚持尽力而为、量力而行,推动民生改善更可持续。聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担,建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制,强化基本医保、大病保险(包括城乡居民大病保险和职工大额医疗费用补助)、医疗救助综合保障功能(以下统称三重制度),实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准,确保困难群众基本医疗有保障,不因罹患重特大疾病影响基本生活,同时避免过度保障。促进三重制度与慈善捐助、商业健康保险有效衔接,构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

二、科学确定对象覆盖范围

(一)明确医疗救助对象范围。医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的参保困难职工和城乡居民,根据救助对象类别实施分类救助,并根据相关规定实行动态管理。

1.一类医疗救助对象:城乡特困人员、孤儿;

2.二类医疗救助对象:城乡最低生活保障对象、返贫致贫人口;

3.三类医疗救助对象:城乡低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口(包含脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口) ;

4.四类医疗救助对象:因病致贫重病患者和县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

因病致贫重病患者是指申请身份认定前12个月累计自负医疗费用超过本市上年度居民人均可支配收入的100%,且家庭财产符合当地规定,难以维持家庭基本生活的基本医保参保人员(不含前三类医疗救助对象)。因病致贫重病患者认定程序和财产标准与认定城乡低保边缘家庭成员保持一致,救助身份和救助待遇自身份认定之日起12个月有效。

三、强化三重制度综合保障功能

(二)确保困难群众应保尽保。困难群众依法参加基本医疗保险,按规定享有三重制度保障权益。强化各级政府主体责任和行业主管部门工作责任,推进全民参保计划落地落实。健全跨部门、多层次、信息共享和交换机制。民政、乡村振兴部门及时将新增核准身份信息的资助参保对象和退出人员名单推送给医疗保障部门。医疗保障部门负责做好救助资金的申报、人员信息变更和医疗保障待遇调整工作,财政部门负责做好救助资金的保障工作,税务部门根据医疗保障部门推送的参保身份信息开展个人费用征缴工作。要适应人口流动和参保需求变化,灵活调整救助对象参保缴费方式,纳入参保资助范围且核准身份信息的医疗救助对象,不设置待遇等待期,确保其及时参保、应保尽保。

(三)规范分类参保资助政策。全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策。一类医疗救助对象,按城乡居民基本医保年度个人缴费部分给予全额资助;二类医疗救助对象,按城乡居民基本医保年度个人缴费标准的90%给予定额资助;三类医疗救助对象中,纳入监测范围的农村易返贫致贫人口按城乡居民基本医保年度个人缴费标准的50%给予定额资助。困难群众具有多重特殊身份属性的按就高不就低的原则享受参保资助,不得重复资助。

( 四)促进三重制度的有效衔接。完善统一基本医保政策,严格执行基本医保支付范围和标准,普通门诊统筹政策范围内医疗费用统筹基金支付比例不低于50 %,全市统筹区域内城乡居民基本医保政策范围内住院费用报销比例总体稳定在70%左右。巩固大病保险保障水平,在全面落实大病保险普惠待遇政策基础上,对一类、二类医疗救助对象实施起付线降低50%、报销比例提高5%、取消封顶线的倾斜保障政策,发挥补充保障作用。按照“先保险后救助”的原则,对参保后待遇享受期内,经基本医保、大病保险等支付后,政策范围内个人自付医疗费用负担仍较重的医疗救助对象,按规定及时予以救助,实现梯次减负。困难群众具有多重特殊身份属性的,按就高不重复原则给予救助。

(五)严格医疗救助支出范围。医疗救助用于保障困难群众政策范围内基本医疗需求。救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用,按规定纳入救助保障范围。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、医疗服务项目费用按国家和省有关基本医保支付范围执行。除国家和省另有明确规定外,各地不得自行制定或用变通的方法擅自扩大医疗救助费用保障范围。

(六)合理确定医疗救助水平。按医疗救助对象类别,根据经济社会发展水平、医疗救助基金支撑能力,合理设定年度救助起付标准(以下简称起付标准)、救助比例和救助限额。救助对象规范就医发生的政策范围内医疗费经基本医保、大病保险支付后,个人自付部分按规定给予医疗救助。

1.门诊慢特病医疗救助。对医疗救助对象因慢性病需长期服药或因患重特大疾病需长期门诊治疗,在定点医药机构发生的,符合基本医疗保险门诊慢特病病种范围的政策范围内个人自付医疗费用,给予门诊慢特病医疗救助。医疗救助对象经认定为基本医保门诊慢特病,在基本医保门诊慢特病限额内进行救助,其中:一类医疗救助对象救助比例为100%;二类医疗救助对象救助比例为70%;三类医疗救助对象救助比例为60%;四类医疗救助对象救助比例为50%。

2.住院救助。一类、二类医疗救助对象不设起付标准,对政策范围内个人自付费用分别按100%和70%的比例予以救助;三类医疗救助对象起付标准按本市上年度居民人均可支配收入的10%左右确定,起付标准为3000元,救助比例为60%;四类医疗救助对象起付标准按本市上年度居民人均可支配收入的25%左右确定,起付标准为7000元,救助比例为50%。

3.年度救助限额。门诊慢特病救助与住院救助共用年度限额8万元,其中门诊慢特病救助年度限额为1万元。

4.托底救助保障措施。对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象,经三重制度综合保障后,政策范围内个人自付医疗费用超过5000元,且有返贫致贫风险的人员,经个人申请、部门审核,按90%的比例给予倾斜救助,倾斜救助年度最高限额3万元。通过明确诊疗方案、规范治疗、提高医保目录药品使用率等措施降低医疗成本,合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。

四、建立健全防范和化解因病致贫返贫监测帮扶长效机制

(七)建立因病致贫和因病返贫双预警机制。实施医疗保障对象医疗费信息动态监测管理。医疗保障部门将个人当年累计自负医疗费用超过本市上年度农村居民人均可支配收入50%的城乡低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、稳定脱贫人口纳入因病返贫预警范围;将个人年度累计自负医疗费用超过本市上年农村居民人均可支配收入100%的城乡居民基本医疗保险普通参保人员纳入因病致贫预警监测范围,每月定期推送给乡村振兴和民政部门。经乡村振兴或民政部门核定为医疗救助对象的,医保部门要分类及时落实医疗救助保障措施,其他部门按规定给予救助。各部门要畅通渠道,确保身份认定的时效性。

(八)建立依申请救助帮扶机制。按照“先保险后救助”的原则,对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助,合力防范因病致贫返贫风险。已认定为医疗救助对象的,一、二类医疗救助对象直接获得医疗救助;三、四类医疗救助对象依本人申请获得医疗救助。因疾病导致家庭基本生活没有保障的困难群众,经相关部门确定为医疗救助对象后,依本人申请对身份确定前的高额医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后,政策范围内个人自付医疗费给予一次性救助,计入救助的时间范围为认定之前12个月内(参保期内),救助标准为政策范围内自付费用在5000元以上的部分按60%给予年度内一次性救助,救助限额3万元。

五、充分发挥慈善等社会力量救助保障功能

(九)发挥慈善救助补充功能。鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病、罕见病救助项目,参与重特大疾病医疗救助,发挥补充救助作用。根据经济社会发展水平和各方承受能力,进一步完善罕见病用药保障机制,整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源,实施分层分类帮扶和综合保障。

(十)鼓励医疗互助和商业健康保险发展。支持开展职工医疗互助。鼓励商业保险机构开发与基本医疗保险制度、补充医疗保险制度相衔接的商业保险产品,保障医保目录外医疗费用支出,满足基本医疗保障以外的保障需求。开发针对困难群众的保险业务﹐在产品定价、赔付条件、保障范围等方面进行适当倾斜。

六、提高经办管理规范化服务水平

(十一)全面推进经办服务一体化建设。完善救助服务事项清单,规范医疗救助经办管理服务规程,做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务。推动实行“一站式”服务、“一窗口”办理,提高结算服务便利性。推动基本医保和医疗救助服务融合,依托全国统一的医疗保障信息平台,依法依规加强数据归口管理。完善定点医疗机构履行协议考核办法,突出行为规范、服务质量和控制考核评价,完善定点医疗机构退出机制,强化定点医疗机构费用管控主体责任。统一基金监管,做好费用监控、稽查审核,保持打击欺诈骗保高压态势,对开展医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控,确保基金安全高效、合理使用。

(十二)简化优化救助申请审核程序。加强部门协同,全面对接社会救助经办服务,简化优化困难群众医疗救助资格申请、待遇审核给付流程,按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈等工作。依托基层医疗卫生机构,做好政策宣传和救助申请委托代办等,及时主动帮助困难群众。

(十三)提升综合服务管理水平。明确各级各类医疗机构功能定位,建立救助对象基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。发挥家庭医生签约服务作用,引导救助对象到基层医疗卫生机构首诊﹐对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病,按要求逐级规范转诊﹐促进合理就医。经基层首诊转诊的一类、二类医疗救助对象和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口在市域内定点医疗机构住院,持有效证件办理入院手续,实行“先诊疗,后付费”,只需先缴纳基本医保住院起付标准费用,无需缴纳住院押金。强化医疗服务质量管理,规范医疗行为,严控药品、耗材、检查化验费用占比和目录外费用占比,严控不合理费用支出。做好救助对象异地安置、异地转诊登记备案服务,按规定转诊的救助对象,执行户籍地所在统筹地区救助标准。未按规定转诊的救助对象,所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

七、加强组织保障

(十四)强化组织领导。建立政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制。市人民政府负责统筹全市医疗救助工作,根据国家和省有关规定,负责制订全市统一的医疗救助政策,规范医疗救助保障范围,合理确定保障标准,统一医疗救助工作流程,将困难群众重特大疾病医疗救助托底保障政策落实情况作为加强和改善民生的重要指标,纳入医保工作绩效评价,确保各项工作落实到位。各县(市、区)人民政府负责实施本地区医疗救助工作,加强医疗保障、参保缴费、社会救助、职工互助、经办服务、救助资金的统一协调,指导乡镇(街道)做好医疗救助工作。乡镇人民政府(街道办事处)负责辖区内参保动员、医疗救助申请受理、调查核实和基础资料审核等工作。加强政策宣传解读,及时回应社会关切,营造良好舆论氛围。

(十五)加强部门协同。建立健全部门协同工作机制,加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。各地各相关部门要加强沟通协调、信息共享,形成工作合力,做好参保动员和个人缴费参保资助等工作。

医疗保障部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作,抓好医疗保障政策的落实。

民政部门要做好城乡特困人员、孤儿、低保、城乡低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者等医疗救助对象认定工作,做好低收入人口的监测。及时更新对象信息,与相关部门做好信息共享工作,支持慈善机构开展医疗救助。

财政部门要按规定做好医疗救助资金投入保障和监督管理工作。

卫生健康部门要指导医疗机构落实“先诊疗、后付费”、“一站式服务、一票制结算”服务、医疗费用控制等规定,加强医疗机构的行业管理,进一步规范医疗服务行为。

税务部门要做好基本医保保费征缴相关工作。

银保监部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管,规范商业健康保险发展。

乡村振兴部门要做好农村监测对象的认定、监测和信息共享工作。

工会要做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶工作。退役军人事务部门负责退役军人和其他优抚对象基础信息

退役军人事务部门负责退役军人和其他优抚对象基础信息的确认工作。

残疾人联合会负责残疾人残疾类别、等级的认定和基础信息的确认工作,及时更新对象信息,与相关部门做好信息共享工作。

红十字会参与临时人道救助等工作。

审计部门负责对医疗救助资金管理、使用及相关政策措施落实情况依法独立行使审计监督权。 

(十六)强化基金预算管理。在确保医疗救助基金安全运行基础上,统筹协调基金预算和政策制定,落实医疗救助投入保障责任。拓宽筹资渠道,动员社会力量,通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金,统筹医疗救助资金使用。加强预算执行监督,全面实施预算绩效管理。推动医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相协调,提高救助基金使用效率。 

(十七)加强基层能力建设。加强基层医疗保障经办队伍建设,根据参保人数和医疗救助对象人数,统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置,实现市、县、乡、村全覆盖,做好相应保障。积极引入社会力量参与经办服务,大力推动医疗救助经办服务下沉,重点提升信息化和经办服务水平。加强医疗救助政策和业务能力培训,提升基层经办队伍服务能力水平。 

根据医疗救助资金收支情况和可支撑能力,市医疗保障部门会同市财政、民政、乡村振兴部门可对医疗救助起付标准、支付 限额、支付比例等标准适时进行调整,报市人民政府同意后实施。 

本实施方案中关于返贫致贫人口和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口过渡期内医保待遇,继续按《荆州市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》(荆医保发20222号)及有关规定执行。 

本实施方案自 202291日起实施。此前出台的有关医疗救助规定与本实施方案不一致的,以本实施方案为准。

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