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政策解读:《荆州市健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案(试行)》

来源: 荆州市医疗保障局

发布时间:2022-10-01 10:04

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根据省政府8月5日印发的《关于全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》(鄂政办发202235号),结合我市实际,市医疗保障局负责起草,经反复征求多方意见,形成《荆州市健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案(试行)》(以下简称《方案》),相关政策解读如下:

一、基本原则

《方案》坚持吃透上情、切合市情,认真贯彻国、省文件精神,做到三个确保

一是确保与国家、省要求对标对表。《方案》全文贯穿国家及省的政策规定刚性指标和规定一律不作调整,做到政策前后衔接、政策调整有针对性

二是确保我市实际结合。《方案》细化、实化国家及省的政策措施,同时结合我市现行的医保规定,注重保持政策总体稳定,统筹兼顾乡村振兴医保帮扶政策,确保基本医保、大病保险、医疗救助三重制度框架下市医疗救助政策相统一。

三是确保工作措施的可操作性《方案》明确“先参保后救助”原则、应保尽保工作要求,健全防范化解因病返贫致贫风险双预警机制,完善托底救助、依申请救助机制

二、主要内容

《方案》分总体要求、对象范围、三重制度保障、建立健全长效机制、提高经办服务水平等内容,主要内容集中在具体的政策措施即调整优化措施、保留的政策措施两大方面。

(一)调整优化的措施

一是明确医疗救助的范围。医疗救助对象分为四实行动态管理。

1.一类医疗救助对象:城乡特困人员、孤儿; 

2.二类医疗救助对象:城乡最低生活保障对象、返贫致贫人口; 

3.三类医疗救助对象:城乡低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口(包含脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口); 

4.四类医疗救助对象:因病致贫重病患者和县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。 

因病致贫重病患者是指申请身份认定前 12 个月累计自负医疗费用超过本市上年度居民人均可支配收入的 100%,且家庭财产符合当地规定,难以维持家庭基本生活的基本医保参保人员(不含前三类医疗救助对象)。因病致贫重病患者认定程序和财产标准与认定城乡低保边缘家庭成员保持一致,救助身份和救助待遇自身份认定之日起 12 个月有效。

二是规范救助费用保障范围保障困难群众政策范围内基本医疗需求,在国家规定的诊疗项目、医保目录范围内,覆盖救助对象住院、门诊慢特病费用。

三是调整规范门诊慢特病和住院救助标准。在现行政策基础上,将一类救助对象的门诊慢特病救助比例提高到100%;二类救助对象门诊慢特病救助报销70%,待遇有所上调;三类和四类新增救助对象类别门诊慢特病待遇救助比例按省意见规定分别确定为60%和50%。

住院救助方面,一类、二类对象救助待遇维持现行规定不变;根据省实施办法规定,三类、四类对象起付标准按城乡居民人均可支付收入的10%和25%左右设定,首次执行标准为3000元和7000元,救助比例分别为60%和50%。

四是调整依申请救助待遇标准。根据实际运行情况,适当调整依申请救助起付标准,从8000元下调为5000元,报销比例、封顶额按原政策不变。

(二)继续延续的措施

一是延续乡村振兴医保政策待遇不变。返贫致贫人口和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口过渡期内医保待遇,按《巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》(荆医保发〔2022〕2号)及有关规定执行

二是延续应保尽保工作要求。确保参保监测的人员全部纳入基本医疗保障覆盖范围。

三是延续实行“先诊疗后付费”制度。一类、二类对象和农村易返贫致贫人口域内定点医疗机构住院,入院时只需缴纳基本医保住院起付标准费用。

四是继续优化经办服务。全面实现参保人员市域内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一票制结算”。

是严格执行分级诊疗。遵循基层首诊、逐级转诊的原则。

是保障域外、省域内就医需求。做好救助对象异地安置、异地转诊登记备案服务,按规定转诊的救助对象,执行户籍地所在统筹地区救助标准。

(三)施行时间

根据省《实施意见》要求,我市《方案》2022年9月1日起开始实施。

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