医疗保障关系人民群众最关心最直接最现实的利益，是保障病有所医、解除疾病后顾之忧、维护社会公平、推动共同富裕的重大制度安排和基本制度保障。近日，荆州市人民政府印发了我市医保领域的第一个五年规划——《荆州市医疗保障事业发展“十四五”规划》（以下简称《规划》），明确“十四五”时期我市医疗保障事业高质量发展的总体思路、目标要求和重点任务。

一、《规划》的起草背景

十三五”时期我市医疗保障事业得到长足发展，管理体制更健全、制度体系更完善、基本医保实现全覆盖、待遇保障更全面、基金监管能力不断加强、公共服务能力明显提升。“十四五”时期是医疗保障部门成立以来的首个五年，是我市医疗保障事业转型升级、改革发展、成熟定型的关键时期。党中央国务院加强顶层设计，对深化医保制度改革作出了战略性安排，为医保改革发展提供了坚强政治保证；省委省政府坚定落实党中央、国务院决策部署，开启了全省医保领域全面深化改革的新局面，为我市医疗保障制度发展指明了改革方向，提供了改革依据。国家统一的医保标准化信息平台以及5G、人工智能、大数据、云计算等信息技术的快速发展，医学科技、药物器械的不断创新，为医疗保障创新发展提供了重要支撑，为医疗保障高质量发展奠定了更加坚实的基础。但随着全市人民生活水平的提高，健康意识不断增强，医疗服务和公共卫生服务需求不断提升，面对人民群众日益增长的医疗保障需求，我市医疗保障事业发展还存在发展不够均衡、政策不够完善、制度衔接不够、待遇保障不充分、医保治理不够高效、基金运行面临压力等诸多短板和问题，迫切需要加快改革步伐，加快破题。通过认真总结我市医疗保障事业改革发展基础，全面分析面临的机遇和挑战，根据《荆州市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二O三五年远景目标纲要》和《湖北省医疗保障事业发展十四五规划》，结合我市医疗保障工作实际，起草编制本《规划》。

二、规划主要内容

《规划》分为三部分，主要内容为：

（一）确定主要发展目标。

“十四五”时期，我市医疗保障事业发展总体目标是建立更为成熟完善的多层次医疗保障体系，管理服务支撑体系更加牢固，协同治理体系基本形成，公共管理服务水平明显提升。2025年，以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，大病补充保险、商业健康保险共同发展的医疗保障制度体系基本成熟定型，实现人人享有更加公平可及、系统连续、优质高效的全方位全周期医疗保障服务。

（二）明确三大体系建设

1、健全多层次医疗保障制度体系。完善医疗保险筹资运行机制，扩大基本医保覆盖面。优化筹资机制，提高基本医保统筹层级，实现基本医疗保障政策公平统一，增强医保基金共济能力和抗风险水平。完善基本医疗保险待遇保障机制，落实待遇清单制度，科学把握医保待遇制度政策、项目和标准，防止过度保障和保障不足。健全职工医保门诊共济保障机制，完善城乡居民医保门诊保障政策。建立全市统一规范的医疗救助制度，巩固拓展医保脱贫攻坚成果，实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。完善重大疫情医疗费用保障机制，防范化解重大疫情风险；优化生育保障政策措施；鼓励商业健康保险发展，鼓励产品创新，完善政策支持，建立对参与医保经办的商业保险机构绩效评价机制；积极探索建立长期护理险制度。

2、优化医疗保障协同治理体系。完善医疗保障支付机制，健全对定点医药机构的预算分配机制，提高总额预算对基金支出和医疗机构医疗费用的激励约束作用。推进按病种分值付费支付方式改革。2023年底实现全市职工医保、居民医保险种全覆盖；2024年实现一级医疗机构全覆盖；2025年底将开展住院服务的医疗机构全部列入DIP付费范围。探索建立多元复合式医保支付体系，推进紧密型医共体支付方式改革。完善基本医疗保险协议管理，完善医保目录动态管理机制。加强基金监督执法体系建设，推进基金监管专职机构、人员队伍及相关设施设备标准化建设，建立健全监督检查制度，提升监管的专业性、精准性、效益性。健全社会监督员、举报奖励制度，广泛动员全社会参与监管。完善医疗价格服务机制，严格落实药械集中带量采购政策，落实集中带量采购中医保资金结余留用政策，提升医疗机构和医务人员参与药械集采改革的积极性。建立健全医疗服务价格动态调整机制，健全协商共治机制，促进医药领域各利益主体协同发展，推动政策制定精准高效。

3、筑牢医疗保障管理服务支撑体系。提升医疗保障公共服务水平，加强经办服务体系建设，完善医保经办管理制度，加快公共服务标准化、规范化建设，推进全市各县（市）区业务服务下沉，打通医保服务“最后一公里”，稳步推进中心城区医保业务“通城通办”，提高医疗保障经办管理服务可及性。推行医保领域标准化建设，构建全市统一的医疗保障经办管理标准化体系，完善行政事务、业务经办、医保事项、稽核体系标准，提升医疗保障标准化工作实效。提升医保经办服务效能，全面推行医保服务事项综窗受理模式，提升窗口服务质效，加强服务大厅数字化服务功能，提高智慧管理水平。推进医疗保障法治化建设，促进制度法治化、决策科学化、管理规范化。健全完善重大决策、重大执法决定等重大行政行为的程序，严格行政处罚自由裁量标准，规范行政执法行为。建立健全监督检查制度，完善部门协同监管的综合监管制度，强化部门协同配合，健全协同执法工作机制和打击欺诈骗保行刑衔接工作机制。加快推进医保信息化建设。实现医疗保障数据集中、业务贯通、网络全覆盖，实现与省、县（区）垂直互通，部门横向互通。推进医保电子凭证广泛应用，加大宣传力度，拓宽医保电子凭证应用场景。完善“互联网＋”医保服务，为参保人员提供高效便捷的线上办理方式，实现主要业务全程网办。加强医保人才队伍建设。坚持政治引领，把政治标准和政治要求贯穿融入干部队伍建设全过程。优化队伍结构，着力培养和引进医疗专业背景为主，懂政策经办、又懂信息化的复合型人才。做好干部队伍培训规划，提升医保系统人员学习能力、落实能力、创新能力和依法行政能力。加强医保廉政建设，加强对重点岗位监督，健全部门、人员执法回避制度，完善经办机构内部控制制度，筑牢基金监管内控防线。

（三）明确保障措施。

加强组织领导，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套，提高医疗保障改革协同推进效能，加强对规划实施情况的跟踪分析和监督检查。推进部门协同联动，建立医疗保障领域部门协作联动机制，深化“三医联动”，强化部门沟通协调、信息互通共享。完善资源投入保障，做好医保公共管理服务、重大改革项目的资金保障，加大对医保信息化建设的投入，强化基层经办机构能力建设。加强医疗保障政策解读和宣传工作，提高公众政策知晓度，及时回应社会关切，合理引导预期，充分调动社会各界参与改革的积极性和主动性，凝聚社会共识。